Liječenje i presađivanje hrskavice

U posljednje vrijeme svjedoci smo sve većoj učestalosti problema s hrskavicom koji su netraumatske, degenerativne etiologije. Najčešće se pojavljuju na koljenu, a dobna granica se sve više pomiče prema adolescenciji, pa čak i u dječje doba.

Među mojim pacijentima su sve mlađi i mlađi sportaši koji svako malo dolaze na preglede radi bolova u koljenu. Najčešće se problemi pojavljuju u području patele a karakterizirani su bolovima prilikom i nakon opterećenja, posebice kod hoda uzbrdo-nizbrdo ili nakon dugotrajnijih prisilnih položaja (polučučanj, duže sjedenje, promjena podloge i sl.). Osim bola pacijenti se žale i na „škripanje“ kod hoda i prilikom pokreta koljena. Kliničkim pregledom najčešće se pronađe više ili manje oštećena hrskavica patele. Ti problemi nisu karakteristični samo za sportska opterećenja nego se javljaju i kod osoba koje nemaju aktivni sportski život. Jedini mogući tretman degenerativnih problema je fizikalna terapija i korekcija fizičkog opterećenja. Kod sportaša, u suradnji s trenerima, potrebno je modificirati način opterećenja koljena, izbjegavati duboke čučnjeve ili poskoke iz čučnja. Također je štetno trčanje po tvrdim podlogama, po neravninama, a posebice uzbrdo-nizbrdo. Treneri bi trebali na svaki mogući način pronaći zamjenske tjelesne aktivnosti kojima bi svojim mladim sportašima omogućili da se što dulje bave sportom.

Nesportaši bi trebali paziti na višak tjelesnih kilograma i u svoj tjedni ritam uvesti barem vožnju biciklom, rolama ili, pod stručnim nadzorom, jačati muskulaturu natkoljenice kojom bi učvrstili ekstenzorni aparat koljena a time smanjili opterećenje patele.

Na žalost, takve degenerativne probleme moderna ortopedija još nije u stanju do kraja riješiti. Kad problemi postanu znatni, pribjegavamo artroskopskom liječenju koljena koje je praćeno fizikalnom terapijom i instilacijama koljena otopinama koje sadržavaju soli hijalouronskih kiselina (Hyalgan, Synocrom, Synvisc i sl.). Još nije potpuno poznat način njihova djelovanja ali budući da spomenute preparate već nakon nekoliko dana ne možemo više evidentirati u zglobu, smatra se da na neki način „prehranjuju“ hrskavicu zajedno sa sinovijalnom tekućinom koja se „utiskuje“ u nju.

Na drugoj strani su ozljede hrskavice. Kao što dolazi do puknuća meniskusa, tako je moguće „puknuće“ hrskavičnog pokrova zgloba. U adolescenata najčešći je osteohondritis disekans, tj. otkinuće oštro ograničenog komadića same hrskavice ili hrskavice sa subhondralnom kosti s konveksnih površina zgloba. Navedeni komadi u zglobu mogu uzrokovati njegove blokove, oticanja i bolove. Kod ljudi starijih od 20 godina može nastati natučenje hrskavice, te daljnjim oštećenjem ograničeni defekt hrskavice koji se očituje svim spomenutim kliničkim simptomima. Te su ozljede u prošlosti bile nerješive i često su značile kraj sportske karijere.

U novije vrijeme pojavila se tehnika transplantacije hrskavice. Ona je primjenjiva za sada isključivo u mlađim dobnim skupinama (do 40. godine). Rezultati su izrazito obećavajući a više od 80% pacijenata rezultate operacije smatra izvrsnim i vrlo dobrim. Što se tiče defekta hrskavice, gotovo da nema ograničenja. Njom su premostivi i defekti veći od 3cm, iako postotak uspješnosti pada s veličinom oštećene površine.

Do sada se tehnika transplantacije hrskavice najčešće primjenjivala na zglobovima koljena i gležnja, jer su najizloženiji ozljedama.

Postupak se sastoji od dva dijela. U prvo, artroskopskim pregledom koljena prikažemo defekt, očistimo ga od odlomljenih i oštećenih komadića hrskavice i izmjerimo. Tijekom zahvata uzmemo komadiće hrskavice s površina bez opterećenja i stavimo ih u za to pripremljenu otopinu. Tako pripremljeno tkivo šalje se u laboratorij gdje počinje proces stvaranja novog hrskavičnog tkiva, tj. tkivni inženjering.

Proces inženjeringa definiran je kao „nagovaranje“ tijela da samo sebe izliječi kroz dopremu odgovarajućih stanica, biomoleukula i međustaničnog tkiva.

U procesu transplantacije hrskavice upravo se to događa. Vlastite hrskavične stanice specijalnim postupcima multipliciramo i zasađujemo na mrežicu potpuno sastavljenu od hijalouronske kiseline (HA).

Hijalouronska kiselina pronađena je u velikim količinama u embrionalnom tkivu u trenutku kada počinje morfogenetički proces stvaranja zglobova, nakon čega se njezina količina znatno smanjuje. U odraslih osoba u zglobu nema HA što je dovelo do logičnog zaključka da je njezinim nedostatkom proces regeneracije hrskavice inhibiran.

Postavljanjem vlastitih hrskavičnh stanica u materijal čiji je osnovni sastojak HA, zapravo im omogućavamo idealne uvijete gdje se mogu multiplicirati i stvoriti hrskavično tkivo, koje nakon postavljanja na defekt poprima sva svojstva zglobne hrskavice.

Dakle, u drugom dijelu, opet artroskopski, defekt prekrivamo pripremljenim tkivom i završavamo operaciju.

Spomenuta tehnika je izrazito poštedna. Zapravo s dvije manje operacije koje traju oko pola sata, koje možemo obaviti i s lokalnom anestezijom, rješavamo jako puno. Čak štoviše, povratak normalnim opterećenjima je izuzetno brz. S pokretima zgloba počinjemo već prvi postoperativni dan i to prvo pasivno, poslije i aktivno (bicikl ili cyclette). Za 3-4 tjedna dopuštamo puno opterećenje. Tada počinje rad na jačanju muskulature. Nakon 3 mjeseca dopuštamo pravolinijsko trčanje a povratak sportu još nije dopušten – potrebno je 6-12 mjeseci. Sve ovisi o stanju muskulature i operiranog zgloba.

Kontrolnim artroskopskim zahvatima i uzimanjem preparata za ispitivanje, potvrđeno je da se „nova hrskavica“ već nakon 12 mj. počinje ponašati kao neoštećena stvarajući velike količine kolagena tipa II. i ostalih sastojaka izvanstaničnog matrixa, a nakon 24 mjeseca primijećena je njezina potpuna integracija sa subhondralnom kosti.

Indikacije toj tehnici su u početku bili samo traumatski defekti, a sada postupno širimo i degenerativne probleme kao posljedice nestabilnosti ili deformiteta udova, ali naravno uz prethodno ili čak simultano rješavanje uzroka.

Rezultati su vrlo obećavajući. Do sada svi pacijenti koji su pomoću te tehnike operirani u Hrvatskoj, bez problema su se vratili svojim svakodnevnim aktivnostima.

Prim. dr. sc. Mladen Miškulin
spec. ortopedije i traumatologije