Artroskopske operacije ramena

Rame je najpokretljiviji zglob ljudskog tijela. Bez obzira na to što nije pod stalnim opterećenjem (kao zglob kuka ili koljena), ipak su značajne sile koje djeluju na njega već i za uobičajenih životnih aktivnosti. U sportovima kao što su rukomet, vaterpolo, odbojka ili tenis opterećenja zgloba ramena prilično su izražena, zbog čega je rame jako podložno ozljedama.

Ozljede ramena po ozbiljnosti se kreću od najjednostavnijih uganuća preko istegnuća tetiva ili ligamenata, sve do iščašenja ramena ili puknuća tetiva (tetive rotatorne manžete), što dovodi do funkcionalne nemoći i nemogućnosti nastavka sportske karijere. Valja navesti još ozljede koje nastaju zbog prilagodbe tijela zahtjevima sporta.

Posljednjeg desetljeća svjedoci smo ubrzana razvoja artroskopije ramena i provođenja minimalno invazivnih operacija, kojima uz male kirurške pristupe možemo riješiti velike probleme. Kao što je općepoznato, uvođenjem specijalnoga optičkog instrumenta s izvorom svjetla spojenog na telekameru možemo pregledati cijeli zglob ramena i sve njegove strukture, i u slučaju oštećenja neke od njih istodobno popraviti. Specijalni instrumenti omogućuju nam da sve to odradimo bez velikih rezova.
U samo nekoliko poteza, potrebnih za uvođenje instrumenata, mogu se riješiti i velike ozljede ramena, od nestabilna ramena, preko degenerativnih i upalnih problema pa sve do ruptura tetiva ramena, uklještenja živaca u području ramena i slično. Nakon takvih zahvata postoperativna bol je znatno manja, oporavak brži i sigurniji, a ožiljci gotovo nevidljivi.ž

Iščašenje (luksacija) ramena

Najčešće se događa prilikom pada ili u sportovima s tjelesnim kontaktom. Kombinacija vanjske rotacije ramena u uzdignutom položaju dovodi do “iskakanja” ramena, najčešće prema naprijed. Ozljeda je jako bolna i praćena nemogućnošću pomicanja ruke u ramenu.
Liječenje je jednostavno, a sastoji se od repozicije (namještanja) zgloba, što dovodi do olakšanja, ali ne završava ovdje. Naime, prilikom iskakanja ramena ozljeđuje se vrlo važna struktura zgloba koja se zove labrum (slično kao meniskus u koljenu, ali s bitno drukčijom funkcijom – povećava zglobnu površinu i sprječava iskakanje ramena). Ta struktura u velikom broju slučajeva nakon repozicije zaraste u neanatomskom položaju, što izaziva ponovljena iskakanja. Stoga kod mlađih i aktivnih osoba, osobito ako je posrijedi dominantna ruka, preporučujemo operativni tretman već nakon prvog iskakanja.
Operacija se izvodi artroskopski, trima pristupima veličine 1-2 cm, bez otvaranja zgloba. Nakon oslobađanja labruma i vraćanja u anatomski položaj, postave se dva do četiri sidra koja na krajevima imaju izrazito čvrste konce, koji se specijalnim instrumentima provuku kroz labrum i zglobnu čahuru ramena. Sve se zatim pričvrsti uz kost, to jest u anatomski položaj stvarajući “odbojnik” koji će onemogućavati ponovljena iskakanja.

Drugo često iščašenje koje susrećemo je ozljeda zgloba između ključne kosti i lopatice (tzv. akromioklavikularni zglob). U većini slučajeva, kod kojih dolazi do istegnuća ligamenta navedenog zgloba, liječenje se sastoji u mirovanju, primjeni leda i fizikalne terapije, koja znatno ubrzava oporavak. U težim slučajevima, u kojima ligamenti akromioklavikularnog zgloba “popucaju”, potrebno je operativno liječenje, koje se također provodi artroskopski.

Oštećenja zbog preopterećenja

artroskopski-pristupTakva oštećenja vrlo su česta u tenisu i zapravo su posljedica funkcionalne prilagodbe tenisača zahtjevima sporta – u želji za postizanjem što jačeg udarca (servisa ili šuta), sportaš povećava opseg pokreta ramena. To dovodi do povećanja vanjske rotacije ramena, ali i kontrakture prednjih dijelova zglobne čahure. Slijedi postupno oštećenje tetive mišića bicepsa i otkidanje njegova hvatišta od kosti (SLAP lezija), a samim time dolazi do tzv. “sindroma mrtve ruke” – pojave jake boli i pomanjkanja snage u zadnjim fazama udarca, pa nema mogućnosti izbačaja lopte ili udarca reketom. Paralelno, tetive ramena bivaju ukliještene između dvije kosti, koje se postupno habaju i pucaju, što dodatno onemogućuje sportaša u svakodnevnim aktivnostima.

Tretman je također operativan, artroskopski, jer nakon prikaza oštećenja puknuta tetiva može se “sašiti” i uz pomoć specijalnih metalnih ili resorptivnih sidara učvrstiti za nadlaktičnu kost ili lopaticu. Navedeni zahvat također se radi bez velikih rezova, kroz više malih pristupa, što omogućuje brži oporavak i smanjuje vrijeme boravka u bolnici (općenito, za razliku od iščašenja ramena, kod ovakvih ozljeda oporavak je kudikamo dulji). Od izuzetne je važnosti da se rehabilitacija provede u za to specijaliziranom centru u suradnji s ortopedom koji je obavio operaciju. Na taj se način povećava uspješnost zahvata, a povratak sportu je brži.

Sindrom bolnog ramena

Ovaj sindrom jedan je od najčešćih razlog zbog kojih se pacijenti obraćaju liječniku. Izraz koji se u praksi još upotrebljava – periarthritis humeroscapularis – zapravo i nije najprecizniji, s obzirom na to da obuhvaća nekoliko različitih bolnih sindroma u području ramena. Iako pojedini sindromi u krajnjim fazama bolesti rezultiraju sličnim kliničkim manifestacijama, oni se međusobno razlikuju po uzroku i mjestu nastanka, pa ih je radi što uspješnijeg liječenja potrebno razlikovati.

Bolno rame najčešće se javlja u muškaraca nakon četrdesete godine života, posebice nakon fizičke aktivnosti na koju nisu naviknuti. Bolovi su u pravilu najjači noću, zbog čega remete san, a pokušaj utopljavanja samo ih pojačava. Pojavljuju se naglo, a praćeni su isijavanjem duž vanjske strane ruke ili u vratnu kralježnicu na istoj strani. Pri pokušaju aktivnih kretnji ramenom jako se pojačavaju. Tijekom pokreta karakterističan je takozvani bolni luk tijekom podizanja ruke od oko 30 – 70 stupnjeva.
Prisutna je i kontraktura ramena (ograničenje opsega pokreta), bilo radi bola ili ubrzana prelaska u takozvani adhezivni kapsulitis ramena tijekom kojega, nakon upalne i jako bolne faze, dolazi do stvaranja priraslica unutar zgloba i skvrčavanja zglobne kapsule. U posljednjim fazama upale oštećuje se tetiva ramena i aktivnih pokreta rukom u ramenu su nemogući.

Terapija bolnog ramena u akutnoj fazi je prije svega usmjerena smanjenju bolnosti. U tu svrhu koristimo se nesteroidnim protuupalnim lijekovima, primjenom hladnih obloga i eventualnom lokalnom infiltracijom protuupalnih lijekova produženog djelovanja u kombinaciji s lokalnim anestetikom (DepoMedrol u kombinaciji s lidokainom ili sličnim anestetikom).

Uz to, korisne su i mjere fizikalne terapije, kao što su sonoforeza s nesteroidnim protuupalnim gelom, magnetoterapija, upotreba različitih struja i laser terapija. U najnovije doba pojavila se i takozvana schock wave terapija – terapija udarnim valom, a namijenjena je upravo liječenju ovakvih bolnim sindroma. Sastoji se u primjeni zvučnog vala kratkog trajanja i velike snage, koja ne samo da ubrzava izlječenje nego je u stanju i razbiti kalcifikate koji se često vide kod dugotrajnih problema.

Drugi osnovni cilj terapije je zadržati pokretljivost zgloba ramena. U tu svrhu preporučuje se pasivna, pasivno-asistirana, a kasnije i aktivna kineziterapija. Jako je korisna i terapija u bazenima, ako omogućuje kretnje ramenom u uvjetima manjeg opterećenja. Primjenjuju se i viseće (pendularne) vježbe i vježbe u suspenziji.

Ako navedene terapijske mjere ne dovedu do uspjeha, ili kad je različitim pretragama potvrđeno oštećenje tetiva ramena, pribjegava se operativnom tretmanu. U takvim sindromima uglavnom su indicirani operativni zahvati u artroskopiji. Najčešći zahvat sastoji se u artroskopskom uklanjanju upaljene sluzne vrećice uz pomoć motoriziranih instrumenata i/ili uz pomoć specijalnih instrumenata koji upotrebljavaju radiofrekvencije. Odstranjuju se i koštane izrasline, ako postoje, ali uz pomoć motorizoranih brusilica, sličnih onima koje upotrebljavaju stomatolozi, samo većeg promjera. Na taj način otklanja se upalno tkivo i povećava prostor prolasku tetivama rotatorne manžete.

U slučaju rupture tetiva ramena, nakon odstranjenja sluzne vrećice i proširenja tetivnog prostora, može se sašiti puknuta tetiva i/ili uz pomoć specijalnih metalnih ili resorptivnih sidara učvrstiti za nadlaktičnu kost.

Sindrom ukrućenog ramena

Kod takvog sindroma također je moguća artroskopska intervencija, ali ne u prva tri stadija. Nakon produžene rehabilitacije, a u slučaju neuspjeha, pristupa se operativnom tretmanu. Prije zahvata potrebno je u narkozi “razgibati” rameni zglob, da bi se postigao što veći opseg pokreta (mobilizacija u narkozi). Nakon toga se operativno, uz pomoć već navedenih motoriziranih instrumenata, otklanjaju priraslice i poduzima takozvana kapsulotomija, tj. prerezivanje zglobne kapsule ramena radi dobivanja što većeg opsega pokreta zgloba.

prim. mr. sc. Mladen Miškulin, dr. med., spec. ortoped i traumatolog