Bolno rame

Therapy-with-kinesio-tex-tape

Bolno rame

Imam 54 godine, već nekoliko godina patim od bolova u ramenu koji su se javili „spontano“, bez ozljede. Bol osjećam u „vrhu ramena“ , povremeno se pojačava i slabi, ali stalno osjećam da mi je pokretljivost ramena i snaga cijele ruke smanjena.  Prošla sam tri ciklusa fizikalne terapije, stanje se nakon svakog ciklusa smiri, ali opet nakon par mjeseci  bol se vraća. Liječnica opće prakse predlaže mi operaciju, kaže da je riječ o kalcifikatima. Da li se operacijom problem rješava trajno, postoji li ikakva zamjena za operaciju (koje me je strah).

Kod Vas se radi o sindromu «bolnog ramena», poznatijem našim pacijentima kao « periarthritis  humeroscapularis» . Bolovi često počinju postepeno i gotovo uvijek se pojavljuju kao i kod Vas – u području „vrška ramena“ uz iradijaciju prema nadlaktici. U početku je prisutna samo bolnost dok kasnije dolazi d progresivnog umanjenja pokretljivosti u području ramena. Bolovi su u pravilu najjači noću, onemogućavaju normalan san, a pokušaj utopljavanja ramena samo ih pojačava. Pokušaj aktivnih kretnji ramenom pojačava bolove, tijekom pokreta karakterističan je takozvani bolni luk tijekom abdukcije od oko 30-70°.  Upala koja dugo traje osim što uzrokuje umanjenje pokretljivosti u ramenu, na kraju spektra potencijalnih problema dovodi do puknuća tetiva ramena s značajnom funkcionalnom nemoći.

Poznata manifestacija kronične upale u području ramena su i „kalcifikati“ u kontekstu tetiva, najčešće tetive supraspinatusa.

Prema mjestu oštećenja razlikujemo nekoliko osnovnih sindroma:

1) sindrom subakromijalnog sraza

obuhvaća skup oštećenja koja su posljedica sudara između tetiva u području ramena (tetiva rotatorne manžete – završni dijelovi muskulature zgloba ramena koji sudjeluju u pokretima gornjeg ekstremiteta) i sluzne vrečice nad tetivama s jedne strane, te prednjeg dijela koštanog nastavka koji se zove akromion i/ili osteofita akromio-klavikularnog zgloba s druge strane. Navedene anatomske strukture uvjetno rečeno zatvaraju jedan «tunel» kroz koji tetive i prolaze. Taj se sudar odigrava u trenutku kad se ruka nalazi uzdignuta visoko iznad glave. Tada dolazi do pritiska tetiva rotatorne manžete ( i to baš njihovog najosjetljivijeg dijela) između akromiona i velikog nastavka nadlaktične kosti. Sudar je najčešće uzrokovan anatomskim varijacijama u području akromialnog nastavka (kljunasti nastavak), zatim slabošću muskulature rotatorne manžete ili ponavljanim kroničnim opterećenjem u sportaša koji se bave pucačkim sportovima.

2) oštećenje tetiva rotatorne manžete, a posebice tetive mišića supraspinatusa: puknuće tetive najčešće je posljedica degenerativnih promjena u starijih dobnih skupina ili pak jednog traumatskog događaja kod mlađih ljudi, kao što je naglo podizanje tereta u abdukciji ( odizanje ruke sa strane) ili pak pad na ispruženu ruku. Kod degenerativnih procesa često se na standardnim Rtg snimkama pronađu kalcifikati ( ovapnjenja) u području tetiva rotatorne manžete te, u kasnijim fazama, suženje prostora između nadlaktične kosti i akomiona ( usljed bježanja glave humerusa prema gore radi nedostatka pritiska sa strane puknutih tetiva).

Karakterističan simptom je nemogućnost aktivne (voljne) abdukcije, tj. uzdizanja ispružene ruke sa strane tijela, pri čemu se javlja i bol. Pasivna pokretljivost je potpuna i ne provocira bolnost.

3) Sindromu bolnog ramena mogu partecipirati i različite upale ostalih mišića rotatorne manžete, iako znatno rijeđe.

4) Na kraju, potrebno je spomenuti i takozvani sindrom «Ukrućenog ramena». Naziv sindroma zapravo opisuje «klinički stanje ramena» dok sam uzrok treba tražiti opet u mnogim bolnim sindromima. Najznačajniji je ipak takozvani «adhezivni kapsulitis», proces kod kojeg može doći  do teškog ukočenja pokreta zgloba ramena. Karakteristične su četiri faze bolesti: u prvoj fazi prisutna je bol i postepeno smanjenje opsega pokreta; za drugu fazu najkarakterističnija je značajna bolnost uz nastavak umanjenja opsega pokreta; treću fazu karakterizira postupno smanjenje bolova, dok u četvrtoj fazi bolovi nestaju, ali zaostaje značajno umanjenje opsega pokreta.

U samom zglobu odigrava se nespecifična upalna reakcija zglobne čahure koja završava njezinim skvrčavanjem i smanjenjem ukupnog volumena zglobnog prostora, a što klinički rezultira umanjenjem opsega pokreta.

Terapija bolnog ramena u akutnoj fazi je prije svega usmjerena smanjenju bolnosti. U tu svrhu koristimo se nesteroidnim protuupalnim lijekovima ( kao što su Voltaren i drugi), primjenom hladnih obloga, a u slučaju jakih bolova moguća je i lokalna infiltracija protuupalnih lijekova produženog djelovanja u kombinaciji s lokalnim anestetikom (DepoMedrol u kombinaciji s lidokainom ili sličnim anestetikom). Osim toga koristimo se i mjerama fizikalne terapije kao što su sonoforeza s Voltarenom ili sličnim lijekom, magnetoterapija, upotreba različitih struja i laserterapijom (lase s cluster sondom).

Drugi osnovni cilj terapije je zadržati pokretljivost zgloba ramena. U tu svrhu koristimo se pasivnom, pasivno-asistiranom, a kasnije i aktivnom kineziterapjom. U primjeni su i viseće (pendularne) vježbe i vježbe u suspenziji.

U poliklinici Etela s uspjehom među navedenim konzervativnim metodama primjenjujemo i TERAPIJU UDARNIM VALOM – primjena ultrazvučnih valova visokog intenziteta ne samo da učinkovito umanjuje bolove već u određenom postotku slučajeva može i „razbiti“ kalcifikate u području ramena

U koliko konzervativne metode nisu dovele do izlječenja u Poliklinici Etela krećemo na slijedeći stupanju u liječenju – infiltracije „plazme obogaćene pločastim stanicama“ (PRP metoda). Injekcije obogaćene krvne plazme pripremaju se uzimanjem malog uzorka krvi na sterilan način posebno konstruiranom dvostrukom špricom gdje se miješaju s faktorima rasta. Centrifugiranjem se izdvaja tako pripremljena plazma od ostalih krvnih stanica i dobije se autologna kondicionirana plazma (ACP ili PRP). Sterilnom iglom, nakon pripreme ciljnog mjesta za aplikaciju, pripremljena plazma uštrcava se u područje ozljede i aktivirane pločaste krvne stanice započinju svoje djelovanje oslobađajući faktore rasta koji  pojačavaju prolifearciju reparativnih stanica. Aplikacija može ali i ne mora biti pod kontrolom ultrazvuka.

Sve navedene „konzervativne metode“ morale bi unutar mjesec do dva mjeseca u potpunosti riješiti Vaše probleme.U slučaju da navedene terapeutske mjere ne dovedu do uspjeha u očekivanom roku,  ili u slučaju kada je različitim pretragama potvrđena prisutnost lezije tetiva ramena treba bez straha pristupiti  operativnom tretmanu. U ovakvim sindromima uglavnom su indicirani operativni zahvati u artroskopiji. To je tehnika minimalne invazivne kirurgije koja se bazira na malim kirurškim rezovima ( 2-3 reza veličine oko 1cm) te na upotrebi optičkih instrumenata, kamera i specijalno dizajniranih instrumenata. U pravilu pacijenti ostaju u bolnici jedan dan.

Najčešći zahvat sastoji se u artroskopskom uklanjanju upaljene sluzne vrećice uz pomoć motoriziranih instrumenata i/ili uz pomoć specijalnih instrumenata koji upotrebljavaju radiofrekvencije. Ukoliko postoji i već navedena koštana izraslina akromiona tipa kljuna ili osteofiti (koštane izrasline) akromio-klavikularnog zgloba, odstranjujemo ih kroz iste pristupe, ali uz upotrebu motorizoranih brusilica sličnim onima koje upotrebljavaju stomatolozi, samo većeg promjera. Na taj način otklanjamo upalno tkivo i povećavamo prostor prolasku tetivama rotatorne manžete.

U slučaju da je prisutna ruptura tetiva rotatorne manžete, u mogućnosti smo, nakon odstranjena sluzne vrečice i proširenja tetivnog prostora, sašiti puknutu tetivu i/ili je uz pomoć specijalnih metalnih ili resorptivnih sidara učvrstiti za nadlaktičnu kost. Nakon ovog zahvata potrebna je imobilizacija u trajanju od mjesec dana nakon koje je potrebna rehabilitacija specijalnim programima .

U slučaju sindromau krućenog ramena također je moguća artroskopska intervencija ali ne u prva 3 stadija. Nakon protrahirane rehabilitacije, a u slučaju neuspjeha, pristupa se operativnom tretmanu. Prije zahvata potrebno je u narkozi «razgibati» rameni zglob da bi postigli što veći opseg pokreta ( mobilizacija u narkozi). Nakon toga, operativno, uz pomoć već navedenih motoriziranih instrumenata, otklanjamo priraslice i poduzimamo takozvanu kapsulotomiju, tj. prerezivanje zglobne kapsule ramena u cilju dobivanja što većeg opsega pokreta zgloba.

Moram napomenuti da se artroskopskog zahvata ne treba bojati, obavljam ga ambulantno u svojoj Specijalnoj bolnici Aksis, s velikim uspjehom ( publicirano preko 96% izvrsnih do vrlo dobrih rezultata).